چکیده

مقدمه

برای حفظ جان و ارتقا سلامت بیماران اورژانسی، تصمیم‌گیری صحیح و فوری در مرحله پیش بیمارستانی اهمیت زیادی دارد. این تصمیم‌گیری‌ها در شرایط تهدیدکننده حیات و اورژانسی شامل اورژانس‌های تنفسی از اهمیت ویژه‌تری برخوردار است. تصمیم‌گیری تکنسین‌های فوریت‌های پزشکی درصحنه تحت تأثیر عوامل متعددی است. به‌نحوی‌که تصمیم‌گیری و اقدامات بالینی- مراقبتی در شرایط پر چالش، می‌تواند تحت تأثیر قضاوت فردی قرار گیرد. از سوی دیگر نحوه تصمیم‌گیری می‌تواند بر اساس فرآیندهای از پیش تعیین‌شده باشد که اگر بدون اتکا بر پروتکل‌های تصمیم‌گیری باشد می‌تواند دخالت زیاد سلایق افراد را همراه داشته باشد. در این صورت این مسئله امکان کاهش کیفیت خدمات، آسیب به بیماران و نارضایتی آن‌ها را موجب شود. با توجه به اینکه شناخت عوامل مؤثر بر تصمیم‌گیری و آگاهی از ارتباط بین این عوامل در قالب مدل فرایندی می‌تواند در کاهش چالش‌ها و ارتقا فرآیند تصمیم‌گیری کمک نماید، این مطالعه ضمن تبیین عوامل مؤثر بر تصمیم‌گیری تکنسین‌ها درصحنه، تدوین مدل تصمیم‌گیری تکنسین‌ها درصحنه، شناسایی چالش‌های اجرای پروتکل آفلاین‌های اورژانس پیش بیمارستانی باهدف «طراحی و ارائه پروتکل فرایند تصمیم‌گیری برای بیماران مبتلا به حملات آسم در اورژانس‌ پیش بیمارستانی ایران» انجام شد.

روش کار

در راستای دستیابی به اهداف، این مطالعه در چهار مرحله انجام شد. در مرحله اول با استفاده از روش‌های مصاحبه و مشاهده مستقیم در عرصه داده‌ها گردآوری و با استفاده از رویکرد تحلیل محتوا، تحلیل و تفسیر شد. در مرحله دوم، علاوه بر دو روش مصاحبه و مشاهده، از جلسات بحث گروهی متمرکز نیز به‌منظور تبیین چالش‌ها و راهکارهای تدوین و اجرای پروتکل آفلاین‌های اورژانس پیش بیمارستانی ایران استفاده شد. در مرحله سوم مطالعه باهدف اکتشاف تجربیات کارکنان اورژانس پیش بیمارستانی از فرآیند تصمیم‌گیری در مأموریت‌های اورژانس پیش بیمارستانی و با استفاده از روش تئوری زمینه‌ای منتهی به تدوین مدل فرآیندِ تصمیم‌گیری تکنسین‌ها درصحنه در شرایط اورژانسی گردید. در مرحله چهارم پروتکل موجود سازمان اورژانس در جلسات بحث گروهی با مشارکت تکنسین‌ها به بحث گذاشته شد و پس از طراحی اولیه پروتکل، در جلسه نشست خبرگان با حضور متخصصین طب اورژانس، برای اعتبارسنجی و کسب اجماع نظر موردمطالعه قرار گرفت و درنهایت با ارائه در جلسات بحث گروهی متمرکز با حضور تکنسین‌ها، پروتکل نهایی تدوین گردید. محیط انجام این مطالعه کلیه مراکز اورژانس پیش بیمارستانی کشور بود و کل مراحل این مطالعه به مدت 19 ماه از آبان 1397 تا اردیبهشت 1399 به‌طور انجامید.

یافته‌ها

در مطالعه اول، عوامل مؤثر بر تصمیم‌گیری تکنسین‌های فوریت‌های پزشکی درصحنه در 8 طبقه اصلی (19 زیر طبقه) مشتمل بر طبقه زمینه فرهنگی (فرهنگ جامعه و فرهنگ‌سازمانی)، تعاملات (تمارض، تهدید و خشونت، ملاحظه و مراعات)، توانمندی‌ها (توانمند‌های اکتسابی و توانمندی‌های ذاتی)، احساسات شخصی (دوگانه احساسات مثبت و منفی)، اختیارات (زیر طبقه اختیارات ساختاری و فرآیندی)، آموزش و اطلاع‌رسانی (آموزش همگانی و سازمانی)، شرایط مأموریت (نوع مأموریت، مکان و زمان مأموریت، شرایط آب‌وهوایی) و منابع سازمانی (منابع انسانی و تسهیلات، امکانات و تجهیزات) به دست آمد. در مطالعه دوم، چالش‌ها و راهکارهای اجرای پروتکل‌های آفلاین در سیستم اورژانس پیش بیمارستانی ایران در قالب 7 طبقه (15 زیر طبقه) مشتمل بر آموزش (حرفه‌ای و جامعه‌محور)، نگرش و باور (حرفه‌ای و نگرش جامعه)، تعامل و هماهنگی (بین فردی، بین - برون‌سازمانی و جامعه‌محور)، قوانین و دستورالعمل (دستورالعمل اجرایی و قوانین حمایتی)، فرآیند کنترل (پایش و ارزشیابی، نظام انگیزش)، دسترسی (منابع، ارتباطی) و سازمان‌دهی (ساختار و فرآیندها) استخراج شد. در مرحله سوم مدل فرایند تصمیم‌گیری تکنسین‌ها درصحنه طراحی شد که طبقه محوری آن تصمیم‌گیری در بستر ترس و نگرانی بود که بر اساس این مدل ارتباط بین اجزا و عوامل مؤثر و منتجی از این نوع تصمیم‌گیری طراحی و تدوین گردید. در مرحله چهارم در بخش اول با تدوین پروتکلِ پروتکل نویسی، مراحل علمی تدوین پروتکل‌های آفلاین پیش بیمارستانی در پنج فاز مشتمل بر فازهای مقدماتی، مدیریت داده و اطلاعات، طراحی و تدوین، قبل از اجرا و فاز اجرا تشریح شد. علاوه براین چالش و راهکارهای پروتکل فعلی سازمان اورژانس در قالب دوطبقه (محتوا و ساختار پروتکل) زیر طبقات چالش‌ها و راهکارها و زیر-زیر طبقات چالش‌ها و راهکارهای تشخیص- افتراقی، مداخلات مراقبتی و دارویی و تجهیزاتی استخراج شد و در بخش دوم در ارتباط با بیماران مبتلا به حملات آسم، پروتکل فرآیند تصمیم‌گیری برای بیماران مبتلا به حملات آسم در اورژانس پیش بیمارستانی ایران تدوین گردید. ‌

نتیجه‌گیری

نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که تصمیم‌گیری تکنسین­ها درصحنه، همراه با ابهام، نگرانی و ترس می‌باشد. برای تصمیم‌گیری درست‌، به‌موقع و با حداقل ترس و نگرانی، بسترهای لازم باید فراهم گردد؛ به‌طوری‌که زمینه فرهنگی جامعه باید پذیرای مداخلات و مراقبت‌های ارائه‌شده در خارج از بیمارستان توسط کارکنان آمبولانس‌ها بوده و این امر از طریق ایجاد اعتماد متقابل بین جامعه و کارکنان اورژانس پیش بیمارستانی - که این موضوع خود نیازمند قوانین نظارتی و حمایتی از کارکنان و مردم، آموزش و تعامل دوسویه و ایجاد نگرش مثبت مردمی نسبت به جایگاه و اهمیت خدمات اورژانس پیش بیمارستانی است، ایجاد می‌گردد.

اگرچه بر اساس قوانین و دستورالعمل‌های سازمان اورژانس کشور تصمیم‌گیری برای بیماران باید با نظارت مستقیم یا دستور پزشک مشاور مرکز پیام صورت گیرد اما با عنایت به کمبود منابع، موانع ارتباطی بین تکنسین‌های اعزامی و پزشک و عدم امکان اعزام پزشک با تیم عملیاتی آمبولانس‌ها، پروتکل آفلاین‌ها به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای می‌توانند به تصمیم‌گیری تکنسین‌ها کمک نمایند؛ اما این موضوع نیازمند ارتقا توانمندی و مهارت تکنسین‌ها، شفاف‌سازی حیطه اختیارات و مسئولیت‌های تکنسین‌ها، تدوین علمی پروتکل تصمیم‌گیری و اتخاذ تمهیدات لازم جهت حمایت بیمه مسئولیت حرفه‌ای و ضمانت اجرایی کافی برای این پروتکل‌ها است. علاوه براین به‌منظور عملیاتی شدن پروتکل آفلاین‌ها دو پیش‌شرط انطباق پروتکل‌ها با بهترین مداخلات مراقبتی و پذیرش کاربران موردنیاز می‌باشد. به‌منظور تدوین و بازنگری پروتکل‌های فرآیند تصمیم‌گیری بالینی برای بیماران، ضروری است از مشارکت هم‌زمان متخصصین مربوطه و تکنسین‌ها به‌عنوان کاربران اصلی استفاده نمود. همچنین تدوین و بازنگری پروتکل‌ها، می‌بایست مطابق فرآیندی علمی و با روش علمی صورت گیرد. پس از تدوین پروتکل‌ها، استقرار نظام مبتنی بر روش‌های نوین آموزشی، آموزش مشارکتی، مهارت محور و انگیزش‌محور به‌منظور آموزش و آگاه‌سازی کلیه ذی‌نفعان اعم از مدیران، پزشکان مشاور مرکز پیام، پزشکان و پرستاران اورژانس بیمارستان‌ها، تکنسین‌ها ضروری است.

کلیدواژه: تصمیم‌گیری؛ پروتکل؛ آسم؛ اورژانس پیش بیمارستانی؛ ایران